所在单位

申请人信息

姓  名

工号（学号）

联系方式

授权期限

车辆信息

车辆号牌

品  牌

发票号码

电动自行车行驶证

承诺书

1.本人自愿申请办理校园电动自行车通行授权，并遵守相关规定。

2.以上信息真实，若有虚假，愿承担责任并接受处理。

3.本人愿遵守学校有关管理规定，在校内行驶或停车时，服从管理，听从指挥，自觉维护校园交通秩序。

4.校园电动自行车通行证仅限本人使用，不转让；不再使用时，主动注销通行证。

申请人签字：                  

年    月    日

二级单位审核意见：

审核人：           审核单位(章)

                 年   月   日

申请材料

（复印在背面，可附页）

1.校园卡（学生证）或者身份证复印件

2.车辆合格证、发票复印件或车辆行驶证复印件。（两者符合其一）

安全保卫部审批意见：

审批人：           审批单位(章)

                年    月   日

说明：一车一表，申请时须提供相关证件（证明）原件